Les protocoles pluriprofessionnels

Les protocoles pluriprofessionnels de soin sont des outils d’organisation qui permettent de mieux coordonner la prise en charge des patients au sein de la MSP Salutem Domum. Ils aident à clarifier le rôle de chacun, à harmoniser les pratiques et à sécuriser le parcours de soins.

Organisation des soins palliatifs à domicile

En quoi consiste les soins palliatifs à domicile ?

Les soins palliatifs à domicile ont pour objectif de soulager la douleur, d’apaiser la souffrance psychique et d’améliorer la qualité de vie de la personne malade et de ses proches.

Comment s’organisent les soins palliatifs à domicile ?

Les professionnels (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes) interviennent auprès de la personne. Cette intervention peut être complétée par d’autres intervenants ou structures. Par exemple, on retrouve :

• les établissements de santé d'HAD (hospitalisation à domicile) : ils vont réaliser sur prescription médicale, les prises en charge plus techniques, complexes ou fréquentes ;
• les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) : ils interviennent en relais de l’HAD, par exemple lorsque les besoins du patient s’allègent ;
• les infirmiers libéraux ;
• les aides à domicile ;
• les réseaux de soins palliatifs : ils peuvent assurer la coordination de l'ensemble des autres intervenants afin de maintenir le lien entre tous les professionnels qui accompagnent le patient.

Ces soins sont pris en charge, dans leur intégralité, par l’Assurance maladie.

Que peut faire la MSP ?

La MSP peut :

• Coordonner les professionnels (médecins, infirmiers, HAD, pharmacie, psychologues...) et la famille
• Anticiper les urgences et symptômes, en préparant un plan de conduite à tenir contre la douleur ou en prévoyant un numéro d’appel unique en cas d’urgences
• Coordonner le projet de vie et de soins avec l’équipe en ville et à l’hôpital
• Soutenir l’entourage

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque 

Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque ?

L’insuffisance cardiaque est une maladie dans laquelle le cœur ne parvient plus à pomper suffisamment de sang pour alimenter correctement l’organisme. Elle peut provoquer de la fatigue, un essoufflement, des œdèmes ou encore des troubles du rythme.

En quoi consiste la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ?

Elle repose sur plusieurs axes : l’éducation du patient, les règles hygiéno-diététiques, un traitement adapté et, si besoin, des dispositifs médicaux ou chirurgicaux. Le retour à domicile doit aussi être bien organisé pour éviter les réhospitalisations.

Les mesures hygiéno-diététiques et éducatives

Cela consiste avec les professionnels concernés, de prévoir l’adoption d’un régime alimentaire spécifique, au maintien d’un activité physique régulière ainsi qu’à l’arrêt du tabac et de l’alcool. Le contrôle régulier de la tension artérielle permet de surveiller l’évolution de la maladie. De plus, des programmes d’éducations thérapeutiques pour l’autosurveillance et la gestion des signes d’alertes peuvent être dispensés.

Le traitement médicamenteux et/ou les dispositifs électriques ou chirurgicaux

Selon la pathologie et son avancée, les professionnels prescrivent un traitement ou prévoient la pose de dispositifs électriques ou chirurgicaux (défibrillateur automatique implantable, un pacemaker...).

La gestion du retour à domicile des patients

C’est dans ce cadre que le retour à domicile des patients est important. Un relais post hospitalisation rapide est prévu avec le suivi d’un infirmier formé, du médecin traitant et du cardiologue. Sinon, une HAD (hospitalisation à domicile) peut être prévue pour les situations cliniques complexes ou psycho-socialement difficiles. D’ailleurs, dans certains cas, le retour à domicile s’accompagne d’une télésurveillance pour un suivi renforcé du patient.

Que peut faire la MSP ?

La MSP Salutem Domum peut :

• Faire de l’éducation thérapeutique pour que le patient repère les signes d’alerte
• Prévoir un suivi structuré du patient : suivi du poids, de la tension, de l’essoufflement... en prévoyant une visite hebdomadaire d’un infirmier par exemple.
• Coordonner les professionnels : infirmier, cardiologue et médecin traitant

Organisation du maintien à domicile des patients en perte d’autonomie

En quoi consiste le maintien à domicile des patients en perte d’autonomie ?

C’est l’ensemble des moyens permettant à une personne âgée ou handicapée de rester vivre chez elle plutôt qu’en établissement spécialisé. Ce choix est privilégié par 85% des personnes âgées. Les différents moyens concernent les adaptations du logement, des aides humaines, administratives et financières ainsi qu’un suivi médical.

La perte d’autonomie peut être une situation ponctuelle (suite à un accident ou une maladie) mais aussi permanente (situation de handicap, pathologie chronique ou âge avancé). Par conséquent, toute personne en situation de dépendance, quel que soit son âge, peut être concernée par le maintien à domicile.

Cette solution présente plusieurs avantages : rester dans un environnement familier permet d’apporter au patient du confort et du bien être. Cela permet également de préserver des liens de proximité avec les différents proches. Cette option est aussi moins coûteuse que l’hébergement en établissement spécialisé.

Comment s’organise le maintien à domicile des patients en perte d’autonomie ?

Plusieurs demandes peuvent être effectuées pour organiser le maintien à domicile des patients en perte d’autonomie.

Il y a, tout d’abord, le SAAD (Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile) qui est un organisme faisant intervenir à domicile leurs employés pour des aides pour le ménage, l’entretien du linge ou la toilette mais aussi des actions liées à la préservation de l’autonomie et au développement d’activités sociales (ateliers de cuisine ou d’art, aménagement du logement, stimulation cognitive sous forme de jeux...).

Il y a également le SSIAD (Services de Soins Infirmiers à Domicile) dont les infirmiers ou aides-soignants interviennent sur prescription médicale. Ils assurent des soins de nursing par exemple.

D’autres services sont disponibles selon des programmes locaux, départements ou régionaux.

Financer le maintien à domicile des patients en perte d’autonomie

Plusieurs aides financières existent. Certaines concernent les personnes âgées de mois de 60 ans comme la prestation de compensation du handicap (PCH). D’autres concernent les plus de 60 ans comme l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), l’aide ménagère à domicile, des aides de téléassistance pour les personnes âgées vivant seules...

Il existe également d’autres aides comme l’aide au logement versée par la Caisse d’Allocation Familiale (CAF) ou des aides d’aménagement du logement suite à une demande à l’Agence Nationale de l’Habitat (ANAH).

Que peut faire la MSP ?

La MSP Salutem Domum peut :

• Organiser les besoins et orienter vers des professionnels (aides à domicile, ergothérapeutes, assistante sociale, téléassistance...)
• Coordonner les intervenants (infirmier, médecin, aides à domicile) pour prévenir les chutes et les ruptures de prises en charges
• Centraliser les informations d’aides et prises en charge du territoire primaire de la MSP

Suivi des grossesses dans un environnement psychosocial difficile

De quoi parle-t-on ?

Il s'agit de grossesse qui, en raison des vulnérabilités sociales, psychiques et/ou relationnelles, augmente le risque de rupture de suivi et de difficultés pour la mère et l’enfant. Concrètement cela a un impact sur la santé mentale de la mère et le développement de l’enfant.

Chez les adolescentes, si le milieu familial est dépourvu de soutien ou que le réseau social est restreint, une précarité socio-économique et un désinvestissement scolaire sont de les risques d’une poursuite de grossesse à cet âge. La grossesse peut alors être vue comme une stratégie d'adaptation pour accéder à une identité nouvelle ou réparer des traumatismes antérieurs, plutôt que comme un simple échec contraceptif. 

Les grossesses dans des conditions précaires s'accompagnent d'un risque accru de dépression et d'anxiété chez la mère, ainsi que de difficultés d'ajustement à la parentalité. La situation peut mener à l'isolement, à la rupture scolaire et sociale, voire dans des cas d’extrême détresse psychosociale, à des demandes d'interruption médicale de grossesse tardive. 

Que peut faire la MSP ?

La MSP peut :

• Donner des outils pour repérer, dès le début de la grossesse, les vulnérabilités et situations fragiles
• Organiser un suivi renforcé
• Coordonner médecin obstétrique, sage-femme, généraliste et psychiatre/psychologue
• Orienter vers l’assistance sociale
• Proposer et prévoir une HAD selon les situations
• Prévoir des mesures et des aides quand il y a un isolement, des violences, une précarité ou des troubles psychiques
• Prévoir le parcours de suivi de la grossesses aux deux ans de l’enfant

Prise en charge des patients adultes diabétiques insulinodépendants à domicile

Qu’est-ce que l’insulinodépendance ?

Ce sont des personnes atteintes de diabète de type 1, une maladie irréversible, où le pancréas ne produit plus d’insuline. Elles ont donc besoin d’insuline au quotidien sous forme d’injections et doivent surveiller leur glycémie afin de prévenir les hypoglycémies et hyperglycémies.

Le diabète de type 1 représente 10 à 15% des cas de diabètes. Généralement, il survient chez de l’enfant ou le jeune adulte.

En quoi consiste la prise en charge à domicile des patients insulinodépendants ?

Cette prise en charge consiste à :

• Effectuer un suivi glycémique régulier (autosurveillance, carnet de suivi)
• Injecter de l’insuline ou d’autres traitements
• Surveiller les effets secondaires ou complications
• Effectuer des soins en cas de complications : pansements spécialisés pour les plaies diabétiques (notamment aux pieds), dont la cicatrisation est souvent ralentie. 
• Faire de l’éducation thérapeutique : apprendre l'autosurveillance, conseils hygiéno-diététiques et mise en sécurité du patient face aux risques d'hypo- ou d'hyperglycémie. 

Que peut faire la MSP ?

La MSP peut :

• Faire de l’éducation thérapeutique : l’autosurveillance, les signes d’alerte, l’injection, les régimes alimentaires, la reconnaissance des hypo- ou hyperglycémies.
• Coordonner les soins quotidiens avec le médecin traitant, infirmier libéral et diabétologue.